Alatan Teknokratik Tidak Cukup Untuk Memperbaiki Sistem Kesihatan Global
Bayangkan sebuah kampung tanpa bekalan air bersih atau elektrik yang boleh dipercayai. Kemudian, bayangkan pegawai-pegawai tiba bukan dengan paip atau wayar, tetapi dengan aplikasi telefon pintar terkini untuk memantau kualiti air. Percanggahan ini jelas kelihatan.
Namun, inilah dinamik yang sedang berlaku dalam pembiayaan kesihatan global, seperti yang didedahkan oleh kajian baharu di tujuh negara berpendapatan rendah dan sederhana. Penyelidikan yang menganalisis percubaan melaksanakan Bajet Berasaskan Program (PBB) mendedahkan satu ilusi berterusan dan mahal: bahawa alat bajet teknokratik boleh, dengan sendirinya, menyembuhkan masalah sistem kesihatan yang kurang dibiayai dan tidak cekap.
Pola "Penerimaan Tanpa Penyesuaian" Yang Berulang
Penemuan kajian menunjukkan pola "penerimaan tanpa penyesuaian" yang biasa, di mana negara-negara mengimport cetusan reformasi yang kelihatan menarik, hanya untuk melihatnya terkumpul debu atau menjadi ritual kosong. Apa yang sebenarnya berlaku?
Kajian ini menunjuk kepada pertembungan asas antara logik sistem dan logik kuasa. PBB menjanjikan rasionaliti. Ia mengalihkan tumpuan daripada sekadar menyenaraikan item baris (gaji, ubat-ubatan, utiliti) kepada membiayai program bersepadu (contohnya, kesihatan ibu, kawalan penyakit) berdasarkan matlamat dan prestasi mereka.
Secara teori, ia menjadikan perbelanjaan lebih telus, cekap, dan selari dengan keutamaan kesihatan. Penderma menyukainya. Institusi kewangan antarabangsa mempromosikannya. Kerajaan, yang ingin menandakan kemodenan dan kecekapan, turut serta. Tetapi ekonomi politik - realiti kasar tentang siapa yang memegang kuasa, sumber, dan pengaruh - memakan reformasi teknikal ini dengan mudah.
Tiga Cabaran Utama Dalam Pelaksanaan
Pertama, PBB mengancam hierarki yang telah mantap. Mengalihkan kawalan daripada kementerian kewangan pusat kepada pengurus program kesihatan mengganggu rangkaian patronase. Seorang pegawai berkuasa yang pernah mengagihkan kenderaan atau pekerjaan sebagai kurniaan politik kehilangan pengaruh jika dana dikaitkan dengan hasil kesihatan. Tidak menghairankan, pelaku ini sering menentang, memastikan sistem selari lama berjalan bersama-sama dengan kerja kertas baharu.
Kedua, ia mengandaikan tahap kestabilan dan kapasiti yang tidak wujud. Dalam banyak konteks, bajet kesihatan secara kronik lewat, tidak dapat diramalkan, dan tertakluk kepada pemotongan sewenang-wenangnya. Pengurus barisan hadapan hidup dalam dunia krisis dan improvisasi. Meminta mereka merancang dan melaporkan program pelbagai tahun dengan teliti adalah seperti meminta seorang pelayar dalam ribut untuk merancang laluan sempurna dengan kompas yang rosak. Reformasi menjadi latihan pelaporan yang membebankan untuk penderma, terputus daripada realiti huru-hara menggerakkan wang ke klinik.
Ketiga, "pelaksana" sering disediakan untuk gagal. Kajian mendapati bahawa kakitangan teknikal peringkat pertengahan, yang ditugaskan untuk menjayakan PBB, sering terperangkap dalam pertembungan. Mereka kekurangan pengaruh politik untuk menguatkuasakan peraturan baharu terhadap lawan berkuasa dan diberi tanggungjawab tanpa kuasa sebenar. Hasilnya adalah kekecewaan, pematuhan "kotak semak", dan reformasi yang wujud hanya pada nama.
Pelajaran Teras: Bajet Sebagai Rekod Fosil Pilihan Politik
Pelajaran teras adalah jelas: Bajet bukan sekadar dokumen teknikal; ia adalah rekod fosil pilihan politik. Ia mendedahkan siapa dan apa yang benar-benar dihargai oleh sebuah negara. Anda tidak boleh mengubah struktur bajet tanpa mengubah dinamik kuasa asas yang membentuknya.
Ini tidak bermakna kita harus meninggalkan alat seperti PBB. Ia bermakna kita mesti berhenti memperlakukannya sebagai peluru ajaib. Sistem kesihatan kita tidak memerlukan lebih banyak aplikasi canggih. Mereka memerlukan elektrik yang boleh dipercayai dan air bersih.
Laluan Ke Hadapan Yang Lebih Bijak Secara Politik
Penyelidikan mencadangkan laluan ke hadapan yang lebih rendah hati dan bijak secara politik:
- Mulakan dengan pembinaan gabungan, bukan perisian. Sebelum melancarkan reformasi kompleks, labur dalam mewujudkan konstituensi untuk perubahan dalam dan luar kerajaan. Libatkan ahli parlimen, masyarakat sivil, dan persatuan profesional yang boleh menuntut ketelusan lebih besar dan meminta pertanggungjawaban kuasa.
- Betulkan asas terlebih dahulu. Tidak ada gunanya metrik prestasi maju jika paip asas - pelepasan dana tepat pada masanya, pengurusan kewangan asas - rosak. Uruskan reformasi untuk membina asas yang stabil.
- Terima "cukup baik" dan penyesuaian. Daripada mengimport model penuh dan sempurna, kenal pasti satu atau dua bidang keutamaan kesihatan di mana pendekatan berasaskan program boleh menyelesaikan masalah tempatan. Percubaan, belajar, dan sesuaikan alat dengan konteks, daripada memaksa konteks ke dalam alat.
- Ikut insentif. Selaraskan reformasi dengan insentif politik dan profesional pelaku utama. Bolehkah PBB membantu menteri menunjukkan kejayaan ketara kepada orang awam? Bolehkah ia membantu pengurus tempatan mendapatkan sumber lebih cepat? Jika jawapannya tidak, tentangan tidak dapat dielakkan.
Matlamat pembiayaan kesihatan yang lebih baik terlalu penting untuk disimpangkan oleh kitaran lain teater reformasi. Sudah tiba masanya untuk melangkaui daya tarikan pembaikan teknokratik dan bergelut dengan kerja yang lebih sukar dan lebih manusiawi untuk membina akauntabiliti, menguatkan institusi, dan merundingkan konsensus politik.
Sistem kesihatan kita tidak memerlukan lebih banyak aplikasi canggih. Mereka memerlukan elektrik yang boleh dipercayai dan air bersih - tadbir urus asas dan komitmen politik untuk membuat sebarang alat berfungsi.
Analisis ini berdasarkan kajian Political economy of budgeting reforms: a comparative analysis of the adoption and implementation of programme-based budgeting in health across seven LMIC countries (Bertone, Barroy, Sparkes, Sempé, 2025). Ini mendedahkan realiti ekonomi politik dalam pembuatan bajet negara. Reformasi mencabar tetapi tidak mustahil.
* Penulis berafiliasi dengan Pusat Pengajian Dasar STI Tan Sri Omar di Universiti UCSI dan merupakan Profesor Adjunct di Pusat Pengajian Pembangunan Ungku Aziz, Universiti Malaya.
